２０１０年　ニューイヤーカップ

事前参加申込書

㍻２２年　　　月　　　日

ライフスポーツクラブ殿

　私は、下記の通り本大会のクラス参加を申し込みます。尚、本大会開催中に於いて私並びに私の同伴者は、大会規則の厳守はもとより競技長及び主催役員の指示に従い、スポーツマンシップに基づき行動する事を誓います。

※エントリーは全て、開催日一週間前迄の事前申込み（前週土曜日）となります。当日及び当日追加エントリーの場合は、\3,000プラスとなります。お申込み方法は、参加申込書を同封の上、現金書留又は、銀行振り込み(FAXにて参加申込書を送信の上、ご送金下さい)でお願い致します。尚、原則としてエントリーフィーの返金は致しません。
※全日本を除くダブルエントリー等、追加したクラスは\1,000引きとなります。

※　参加申込クラスと取得ライセンス欄に必ず○印を付けてお申込下さい。
ライフポケバイ選手権クラス分け
クラス	参加資格	車輌規定	備考
チャレンジ	入門者・Ｄ・特Ｄ級	全クラス２００９年度ライフポケバイ選手権新レギュレーションに準ずる。	・体重規定による車輌選択は自己申告とする。只し、競技終了時その規定に達している事とする。・昇格者は次戦より取得ライセンスに基づいたクラス参戦となる。
ビギナー	入門者・Ｄ・特Ｄ・赤Ｃ・Ｃ級
フレッシュマン	赤Ｃ・Ｃ・特Ｃ級
ノービスＮ	Ｂ・特Ｂ・ＳＢ級特Ｃ取得後２戦以上の経験者
ノービスＳ
ノービスＳＯ
ＧＰ３	ＳＢ・Ａ・特Ａ・ＳＡ級特Ｂ取得後２戦以上の経験者
ＧＰ２	ＳＢ・Ａ・特Ａ・ＳＡ級特Ｂ取得後２戦以上の経験者
ＧＰ１	ＳＢ・Ａ・特Ａ・ＳＡ級新Ａ級取得者の参戦はシリーズ２戦迄他のクラスとの重複エントリー者に限る

同　意　誓　約　書

　私は、本大会に参加を申し込むにあたり万一発生した事故について、如何なる場合であっても、私と私の親権者を含む関係者は、主催者と大会関係者に対して一切の責任賠償を問わない事を同意誓約し、下に署名捺印致します。

フリガナ
参加者氏名㊞　　自宅電話　　　血液型　　　　　　型
住　　　　所〒　　　　　年　　　　　月　　　　　日生　　　　　才

親権者氏名㊞　　携帯電話
住　　　　所　　〒　　　自宅電話

取得ライセンス　初参戦・Ｄ級・特Ｄ級・赤Ｃ級・Ｃ・特Ｃ級・Ｂ級・特Ｂ級・ＳＢ級・Ａ級・特Ａ級・ＳＡ級

※ライフメンバーカードをお持ちの方は、下記に必ず会員番号をご記入ください。ご記入のない場合は、メンバー特典が適用されませんのでご注意ください。

会員No